Заявление о выдаче паспорта (заграничного паспорта)
Приложение № 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, утвержденному приказом МВД России от 31.03.2021 № 186
Скачать заявление о выдаче паспорта (заграничного паспорта)
ФОРМА
|
|
Дело № |
|
|
|
Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) |
место для фотографии |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
(полномочный орган, принявший заявление) |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Фамилия |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Имя |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Отчество |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
2. Пол |
|
|
Мужской |
|
Женский |
3. Дата рождения |
|
4. Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении № 1 к заявлению на |
|
л. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Имя |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Отчество |
|
Дата изменения |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Место изменения |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Адрес места жительства |
Страна |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Субъект |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Улица |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Строение |
|
Квартира |
|
Дата регистрации |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
, |
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Адрес |
|
места пребывания |
|
фактического проживания |
Страна |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Субъект |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Район |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Населенный пункт |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Улица |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Строение |
|
Квартира |
|
Срок регистрации |
с |
|
по |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Телефон (по желанию) |
|
9. Адрес электронной почты (по желанию) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Орган, выдавший документ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
11. Получение паспорта: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
первичное |
|
в дополнение к действующему |
|
взамен действующего(-их) |
|
взамен утраченного |
|
взамен использованного/испорченного |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие) |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) |
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Организация |
|
Год |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
призваны на военную службу или направлены на альтернативную |
|
являетесь подозреваемым или обвиняемым |
|
|
|
гражданскую службу (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) |
|
|
|
|
|
|
|
уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом |
|
|
|
осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия |
|
|
|
|
|
(исполнения наказания) или освобождения от наказания) |
|
признаны несостоятельным/банкротом |
|
|
|
|
|
|
|
13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории |
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Будет представлен для аннулирования |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Орган, выдавший документ |
|
Укажите, если утрачен |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Утрачен |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
Дата выдачи |
|
Будет представлен для аннулирования |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
Нет |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Орган, выдавший документ |
|
Укажите, если утрачен |
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
Утрачен |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
Других действующих паспортов не имею. |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||
Оборотная сторона
|
|
|
|
||||
|
|
|
15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях – гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении № 3 |
||||
|
|
|
к заявлению на |
|
л. |
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
16. Подаю заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, представленные |
||||
|
|
|
в приложении № 4 к заявлению на |
|
л. |
||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
|
Дата подачи заявления (заполняется заявителем) |
|
|
Дата получения паспорта (заполняется заявителем) |
|
|
Подпись заявителя при подаче заявления |
|
Подпись заявителя при получении паспорта |
|
|
|
|
|
Заполняется уполномоченным должностным лицом |
|||||||||||
|
Дата приема документов |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
Утраченный паспорт объявлен недействительным |
дата |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Регистрационный номер |
|
Выдан паспорт |
серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
|||
|
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление |
|
Должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица, выдавшего оформленный паспорт |
|
||||||||
Скачать заявление о выдаче паспорта (заграничного паспорта)